Başvuru Formu

Bu formda kendinizle ilgili bulduğunuz soruları hatırladığınız kadarıyla cevaplamanız yeterlidir.
İlgisiz bulduğunuz soruları geçiniz.

Kişisel Bilgiler

Ad Soyad *	:
T.C. Kimlik Numarası	:
(Eski Adı Soyadı)	:
E-mail Adresi	:
Telefon Cep	:
Telefon İş	:
Telefon Ev	:
Fax no	:
Adres *	:
(Varsa İlçe)	:
Şehir *	:
(Varsa Eyalet)	:
Posta (Zip) Kodu	:
Ülke *	:
Baba Adı *	:
Ana Adı *	:
Doğum Tarihi *	:
(Varsa Yeni Doğum Tarihi)	:
Yaş Değişikliğini Yaptığı Tarih	:
Doğum Yeri *	:
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Köy	:
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İlçe	:
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl *	:
Cilt No	:
Aile Sıra No	:
Birey Sıra No	:

Sicil No

SSK Sicil No ( Birden fazla no.lar varsa yazilacak)	:
Emekli Sandığı Sicil No	:
BAĞKUR Sicil No	:
Özel emekli sandığı adı ve no.su	:

Hizmetler

Hizmet Sektör/İl/Sigorta Kurumu	:
Giriş Tarihi	:
Çıkış Tarihi	:
Hizmet Sektör/İl/Sigorta Kurumu	:
Giriş Tarihi	:
Çıkış Tarihi	:
Hizmet Sektör/İl/Sigorta Kurumu	:
Giriş Tarihi	:
Çıkış Tarihi	:
Hizmet Sektör/İl/Sigorta Kurumu	:
Giriş Tarihi	:
Çıkış Tarihi	:
Hizmet Sektör/İl/Sigorta Kurumu	:
Giriş Tarihi	:
Çıkış Tarihi	:

Askerlik / Hizmet İhyası / Sakat-Çalışamaz / Diğer Durumlar

Askerlik Başlama Tarihi	:
Askerlik Bitiş Tarihi	:
Asteğmenlik Başlama Tarihi	:
18 Yaşından Önce Hizmetiniz Var Mı?	:
Prim Veya Keseneklerinizi Geri Aldınız Mı?	:
Hizmet İhyası (Canlandırma) Yaptınız Mı?	:
Türkiye'de Sakat/Özürlü Olarak Çalışmanız Var Mı?	:
Varsa Başlama Tarihi	:
Sakat/Çalışamaz (Disability) Raporunun Alınış Tarihi	:
Çalışamaz/Malul (Disability) Aylığı Alıyor Musunuz?	:
Fiili Hizmet Zammınız Var Mı? Varsa Süresi	:
İtibari Hizmet Süreniz Var Mı? Varsa Süresi	:
Askerlik Hizmetinizi Borçlandınız Mı?	:
İşe başladıktan sonra doğum yaptıysanız; çocuklarınızın doğum tarihlerini sırayla girin:
Birinci Çocuğun Doğum Tarihi	:
İkinci Çocuğun Doğum Tarihi	:
Üçüncü Çocuğun Doğum Tarihi	:
Dördüncü Çocuğun Doğum Tarihi	:

Yurtdışı Çalışması

Yurtdışındayken Türkiye'de prim yatırdıysanız, yatırdığınız yılları giriniz	:
Yurtdışına (Almanya, Kanada, vs.) Giriş Tarihi	:
Yurtdışında Sigortalı Olarak Çalıştığınız Ülke	:
İşe Başlama Tarihi	:
İşten Ayrılma Tarihi	:
Yurtdışında Sigortalı Olarak Çalıştığınız Ülke	:
İşe Başlama Tarihi	:
İşten Ayrılma Tarihi	:
Yurtdışında Sigortalı Olarak Çalıştığınız Ülke	:
İşe Başlama Tarihi	:
İşten Ayrılma Tarihi	:
Yurtdışında Sigortalı Olarak Çalıştığınız Ülke	:
İşe Başlama Tarihi	:
İşten Ayrılma Tarihi	:
Yurtdışında Sigortalı Olarak Çalıştığınız Ülke	:
İşe Başlama Tarihi	:
İşten Ayrılma Tarihi	:

Yurtdışı / Sosyal Yardımlar / Vatandaşlık

Yurtdışı Veya Diğer Hizmetlerinizi Borçlandınız Mı?	:
Yurtdışı Borç Ödeme Tarihi	:
Yurtdışında Yaşarken Türkiye'de Tatilde Geçen Günlerin Toplamı (Bayanlar İçin)	:
Yurtdışından Türkiye'ye Kesin Dönüş Yaptıysanız Tarihi	:
Halen Kapsamında Çalıştığınız Sosyal Güvenlik Kurumunuz	:
Giriş Tarihi	:
Halen Kapsamında Çalıştığınız Sosyal Güvenlik Kurumunun Adı ve Pozisyonunuz (İşçi, İşveren, Şirket Ortağı vb.)	:
Sosyal Yardım Aldığınız Ülke ve Kurumun Adı	:
Türkiye'deki Veya Yurtdışındaki Sosyal Güvenlik Kurumlarında Yaptırdığınız Bir İşlem Oldu Mu? Olduysa Hangi Kurum Ve Ne İşlemi?	:
Türkiye'deki Veya Yurtdışındaki Sosyal Güvenlik Kurumlarında Şu Anda Süren Bir İşleminiz Var Mı? Varsa Hangi Kurumda Ve Ne İşlemi	:
T.C. Vatandaşlığından Çıktıysanız Çıkış Tarihi	:
T.C. Vatandaşlığına Girdiyseniz Giriş Tarihi	:

Sosyal Güvenlik Raporumun hazırlanmasını istiyorum. Rapor ücreti olan 100 $ ödemeyi kabul ediyorum.

ÖNEMLİ NOT :
Yukarıdaki sorulardan sizi ilgilendirenleri bildiğiniz kadarıyla cevaplayınız.
a- Türkiye'deki hizmetlerinize ait hizmet belgeniz, evrakınız vs. var ise, lütfen fotokopisini sosyalguvenlik.ca@gmail.com adresine gönderiniz yada 001 647 343 6117 numarasına fax geçiniz.
b- Yurtdışındaki, Kanada-Almanya vs. çalışmalarınıza ait hizmet belgeniz var ise, lütfen fotokopisini sosyalguvenlik.ca@gmail.com adresine gönderiniz yada 001 647 343 6117 numarasına fax geçiniz.